Записи блога

Цели терапии в работе с негативным образом собственного тела, или почему “Я хочу принять себя” - не лучшая цель терапии

Я работаю с расстройствами пищевого поведения восемь лет, и за эти годы сильно изменились и запросы, с которыми приходят клиенты, и то, как работают с ними психологи.

Большинство психологов, работающих в доказательных подходах, прошли специальное обучение терапии РПП, и теперь знают, что ставить цель «похудеть на ... кг» — не очень правильно, поэтому стараются так не делать.
С другой стороны, клиентки тоже изменились. Все больше женщин (я работаю в основном с женщинами, поэтому буду писать в женском роде, хотя это могут быть и мужчины!) перед тем, как попасть к психологу-специалисту по РПП, уже прошли кучу диет, фитнес-тренеров и клиник для похудения, прочитали сотни статей и узнали, что диеты не работают. Поэтому у нас в кабинете они редко говорят «я хочу похудеть». Они говорят «Я хочу наладить режим питания», «Хочу разобраться в себе», «Хочу наладить отношения с телом и едой» и — вишенка на торте — «Я хочу принять себя» (как вариант — «Полюбить себя»).

Текст подготовила Евгения Дашкова — психолог, дипломированный консультант при расстройствах пищевого поведения (диплом НИУ "Высшая школа экономики"), научный консультант издательства “Диалектика”, член Правления АКПН

И вот тут психологи, работающие в доказательных подходах, рискуют угодить в ловушку. Ведь эти цели звучат разумно, более того, - они могут даже казаться поведенчески сформулированными! Но если мы согласимся на эти цели, мы рискуем потратить время, силы и деньги клиентки на очередную попытку эмоционального контроля.

За каждым запросом скрывается боль

Люди приходят к психологу, потому что страдают. И каждый человек видит корень своего страдания в какой-то проблеме (или нескольких), эту проблему они и приносят к психологу в виде запроса. Есть идея, что если эта проблема решится, то жизнь изменится к лучшему, страдание прекратится и все пойдет хорошо.

Увы, ни одна жизнь не сводится к одной-единственной проблеме. Но мы, люди, очень хотим, чтобы сводилось, ведь так есть хоть какая-то надежда, что вот я разберусь в себе - и все наладится!

Нам, как психологам, очень важно уже на первой встрече не забывать о том, как сложна человеческая жизнь, и направлять внимание клиентки на то, что ситуация сложнее, чем ей кажется: за простым “Я хочу начать нормально питаться” обычно стоит что-то гораздо большее.

Прочитайте кейсы ниже и попробуйте после каждого кейса ответить на вопросы:

“Если мы возьмемся работать с запросом клиентки(та), к ему нас это приведет в итоге?”
“Чем я как психолог мог(ла) бы помочь этому человеку?”

Все кейсы вымышленные! Любые совпадения с реальными людьми случайны.

1. Вика «Я хочу наладить режим питания»

Какая боль стоит за этим: Вика очень много работает, потому что воспитывает двоих детей без мужа, и нужно оплачивать квартиру, няню и всю жизнь. Утром она ест на ходу булку и запивает ее недопитым детским йогуртом. Обеда у Вики обычно нет, максимум — печеньки с кофе, а вечером она без сил падает дома и очень быстро съедает все, что попадется под руку, обычно это что-то мучное или чипсы: то, что не нужно готовить. За три года Вика поправилась на 24 кг, у нее почти нет одежды ее размера, а новую купить некогда. Вика старается не думать о новых отношениях, потому что уверена, что она с таким весом и с двумя детьми никому не нужна. Иногда Вике хочется выть от усталости и одиночества.

На что Вика надеется: что психолог с дипломом «специалиста по работе с пищевым поведением» знает какой-то секрет, который поможет ей начать питаться «правильно», но без диет. И тогда Вика начнет есть нормально, похудеет до прежнего веса и ей наконец-то станет полегче.

Курс «ACT в работе с РПП и негативным образом тела»

Этот продвинутый курс поможет вам адаптировать свои навыки работы в модели Терапии принятия и ответственности для помощи людям с расстройствами пищевого поведения и с негативным образом собственного тела.

✦ Автор курса: Евгения Дашкова —

✦ Начало: 1 июня и дальше каждую неделю в 19:00 MSK.

2. Саша “Я хочу полюбить себя”

Какая боль стоит за этим: Когда Саша смотрит на себя в зеркало, она чувствует только злость и отвращение, настолько ужасным кажется ей её тело, широкие плечи и “слишком большой” для женщины рост. “Как кобыла”, говорит она о себе.

Саша всегда так относилась к себе, и все близкие ей люди относились к ней так же. Родители большую часть своей жизни проводили в скандалах друг с другом, если обращали на Сашу внимание, то только чтобы наорать, особенно страшным бывал отец: огромный мужчина под два метра ростом.

Отношений с мужчинами у Саши давно нет, после нескольких тяжелых историй. Она всегда так боялась мужчин, что просто замирала рядом с ними, и когда они хотели секса, она не могла даже сказать “нет”, просто на все соглашалась. После этого она считает себя жалкой и слабой, “я же разрешаю так с собой поступать”.

Сейчас Саша работает онлайн, из дома. Саше одиноко, но подпустить к себе людей ей страшно. От мужчин она ждет только насилия, а рядом с женщинами чувствует себя жалкой или непонятой.

На что Саша надеется: что если она полюбит себя, она перестанет испытывать постоянный страх и чувство неуместности, ей станет легко общаться с людьми, она найдет себе ярких, красивых, интересных друзей и может быть, успеет еще выйти замуж и родить ребенка.

3. Настя “Я хочу перестать переедать и зацикливаться на еде и теле”

Какая боль стоит за этим: Настя - студентка выпускного курса в балетном училище, она неплохо танцует, но педагоги часто делают ей замечания о том, что ей надо похудеть. С восьмого класса Настя постоянно сидит на разных диетах и ограничивает себя в питании, но время от времени “срывается” и переедает. Большая часть ее мыслей сосредоточена на мыслях о еде и весе. Настя взвешивается не меньше 10 раз каждый день: она думает, что если она не похудеет к выпуску из училища, ее не возьмут в хорошую труппу.

Напряжение по поводу еды и веса настолько большое и длится так давно, что Настя уже не выдержала, поэтому обратилась к психологу.

На что Настя надеется: что психолог поможет ей избавиться от тяжелых мыслей о еде, и что она перестанет переедать. После этого она похудеет и ее возьмут в труппу, в которую она мечтает попасть.

4. Андрей “Хочу разобраться в себе, понять, почему я так питаюсь”

Какая боль стоит за этим: Андрей - IT-специалист, он работает удаленно, последний год живет в Алматы. Андрею всегда было тяжело общаться с людьми и находить друзей, а когда ему пришлось переехать из России, стало еще тяжелее. Большую часть времени Андрей работает из дома, а в свободное время читает книги по психологии, в том числе на английском. Он стал есть больше, чем раньше, и заметно поправился, и ему кажется, что если ему раньше было тяжело с друзьями, то в таком весе он точно никому не нужен. Андрею не обращался к психологу очень долго, потому что ему было очень стыдно, а теперь по этой же причине он не говорит с психологом прямо про свой вес.

На что Андрей надеется: что он сможет понять, что с ним не так, не говоря об этом прямо и не чувствуя стыда. Возможно, психолог подскажет ему какую-то книгу, которую Андрей еще не читал, и из этой книги он поймет причины своих трудностей, сможет похудеть и ему станет легче общаться с людьми.

Почему работать над этими запросами - плохая идея?

Помните эпизод в “Дне радио” про пуговицу?

“У нас две проблемы: Минобороны и пуговица. Мы пуговицу найти можем? Нет, ну чисто теоретически? Можем. А с Минобороны мы ничего сделать не можем. Вывод: надо искать пуговицу”.

Когда мы с клиенткой беремся за подобные запросы, мы помогаем ей тщательней искать пуговицу. Вместе поднимаем шкафы, анализируем, куда бы еще она могла закатиться и как радиус пуговицы мог повлиять на ее местоположение, вспоминаем нашу самую первую пуговицу, делаем упражнения и заполняем бланки, которые могли бы помочь найти пуговицу.

📺 Посмотрите запись нашего прямого эфира об особенностях терапии расстройств пищевого поведения.

Получается, что за задаче «формулирование целей терапии» в АСТ стоит не одна задача в терапии, а несколько. Чтобы сформулировать совместную с клиенткой цель, нам нужно сделать ряд действий.

Собрать информацию о жизни клиентки: как проблема развивалась со временем и какие внешние события внесли свой вклад в ее развитие;
Описать клиентке, как вы видите ее жизнь и ее страдание, при этом не допуская причинно-следственных формулировок (вроде «вы не нравитесь себе, и поэтому не выходите из дома»). Нам важно передать клиентке фактологически все то, что она пережила и переживает, упомянув при этом и запрос клиентки. Задача здесь — расширить взгляд клиентки на свою жизнь и сместить фокус с описываемой проблемы на то, как же она живет все это время.

Как это могло бы выглядеть для Саши: “Могу я рассказать вам то, что я узнала о вашей жизни? Чтобы мы были уверены, что я ничего важного не упустила.

Вы росли в семье, где родители часто ругались и кричали друг на друга, и для маленького ребенка это было очень страшно. Особенно вы пугались отца - он кричал очень громко. Тогда вы научились быть очень внимательной к другим людям, и как только почувствуете опасность, затихать и делать все, что вам говорят, чтобы не стало хуже.

Так получилось, что с самого детства вы не слышали почти ничего хорошего о себе, а когда стали расти, оказались выше всех девочек в классе, и вас часто обзывали, со временем вы привыкли считать себя некрасивой, неинтересной и не заслуживающей внимания. Особенно сильно вы чувствовали это, когда оказывались рядом с девочками, которые казались вам интересными, красивыми и яркими. Со временем вы стали сторониться других людей, чтобы не чувствовать себя так плохо по сравнению с ними.

Когда вы поступили в университет, на вас стали обращать внимание парни. Рядом с мужчинами, особенно высокими и громкими, вы привыкли сразу же затихать и делать все, что от вас хотят. Так у вас было несколько отношений, в основном краткосрочных, и сейчас вы говорите, что большинство из этих парней вам даже не нравились - вы как будто теряли голос рядом с ними. После этих отношений вам бывало плохо, и вы начинали ненавидеть себя еще больше: вам казалось, что если бы вы были красивее, интереснее, то вы бы не разрешали так с собой обращаться. Вам казалось, что дело в вас.

Всю вашу жизнь вам казалось, что с вами что-то не так, и вы пытались понять, что именно. Вы неплохо работаете, вы неглупая, не толстая и во многих отношениях не отличаетесь от других людей. Так вы решили, что дело в недостатке любви к себе, и что если вы полюбите себя, то вам станет легче. Вы много чего делали для этого: делали карьеру, писали аффирмации, проходили марафоны желаний, пытались одеваться иначе и сменить прическу, несколько раз были на женских тренингах. Сначала это давало надежду, но потом вы видели в инстаграм бывшую одноклассницу и снова чувствовали себя говном по сравнению с ней.

Вы так сильно старались, вложили в борьбу все свои силы, и все равно вы чувствуете себя все на том же месте. Вы каждый день смотрите на себя в зеркало и ненавидите себя, и вы ужасно устали.

И поэтому вы здесь. Я ничего не упустила?”

Обычно уже на этом этапе клиентка замечает, что а) ее жизнь гораздо шире того запроса, с которым она пришла, и б) что она уже много чего делала, чтобы его решить, но это не помогло. Чаще всего к этому моменту человек уже готов воспринимать альтернативы.

Предложите альтернативные цели. Есть два основных способа переформулировать запрос клиентки (конечно, в реальности их гораздо больше — просто здесь я перечислю два).
- Предложить навыки переживания эмоциональной боли, которые бы не вредили клиентке и не ухудшали бы ситуацию. Вернемся к началу этой статьи: человек обратился к нам, потому что страдает. Мы можем помочь облегчить страдание.
  
  Как это могло бы выглядеть для Саши: “Когда вы говорите про ненависть к себе, про то, как вы боитесь людей, как вы стыдитесь своего тела, своего прошлого и того, какая вы вообще, я пытаюсь встать на ваше место и понять, каково это - быть вами. И я только чувствую, что это очень больно, и эта боль никогда не заканчивается.
  
  Что если бы одной из наших задач здесь было бы помочь вам переживать эту боль по-другому? Перестать делать то, что вы уже пробовали, и что не помогает вам: пытаться себя переделать, прятаться от всех, критиковать себя и заставить себя полюбить. И научиться другим способам переживать боль. Что вы думаете об этом?”
- Напомнить клиентке о той значимой жизни, которую она упускает в процессе своей борьбы и предложить в ходе терапии вернуть себе эту жизнь, или даже начать ее строить заново.
  
  Как это могло бы выглядеть для Саши:
  Психолог: Вы знаете, несколько раз за нашу встречу вы менялись, в вас как будто загорался какой-то огонь. Я заметила это, когда вы говорили о своей работе, как будто вам глубоко небезразлично то, что вы делаете там. И еще я заметила это, когда вы говорили про других людей. Мне показалось, что несмотря на то, как вам страшно общаться с людьми, и каким ужасным человеком вы себя чувствуете рядом с ними, вы не перестали стремиться к людям. Мне показалось, что другие люди все еще важны для вас. Это так, или мне показалось?
  
  Саша (медлит): да, все правильно. Я хотела бы, чтобы люди не были важны мне, но они важны (плачет)...
  
  Психолог: Тогда могу ли я сказать, что задачей нашей работы может быть выстраивание отношений между вами и другими людьми? Это долгий и непростой процесс, он почти никогда не бывает линейным и беспроблемным. И я могла бы поддерживать вас на этом пути, помогать вам помнить о том, каких отношений вы хотите, и не сходить с пути.
  
  Саша: Звучит, конечно, почти нереально. Но если бы это получилось, я бы больше ничего не хотела…
Опишите процесс терапии и согласуйте технические вопросы. Если вы дошли до этого места, поздравляем вас! Вы помогли клиентке на несколько минут посмотреть на свою жизнь иначе: не с точки зрения переделывания себя, а с позиции проживания более полнокровной жизни и самосострадания.

Самое время согласовать технические вопросы терапии и заканчивать первую встречу. Если на первой встрече у вас не случилось такого разговора, то его можно провести и на второй, и на сорок первой встрече. Никогда не поздно увидеть в клиенте человека (а не набор симптомов, проблем и пищевых паттернов)!

Прочитать подробнее про этапы информированного согласия в АСТ можно в

книгах:

“Полное наглядное пособие по терапии принятия и ответственности”, Расс Хэррис
“Терапия принятия и ответственности при РПП. Руководство по лечению анорексии и булимии” Эмили Сандоз, Келли Уилсон, Трой Дюфрен

А работать в АСТ с клиентками, которые плохо к себе относятся, сидят на диетах и переедают, вы можете на моем продвинутом курсе:

Курс «ACT в работе с РПП и негативным образом тела»

Даты: 1 июня - 6 июля
Шесть трехчасовых занятий по четвергам, 11:00-14:00 по московскому времени
Курс практико-ориентированный: вы будете участвовать в работе по группам и отработке навыков, поэтому вам понадобится работающая камера с работающим же микрофоном
Скидка 10% для членов АКПН 🤑

Олег Овсянников

Ср 17 Мая 11:43

Для того чтобы оставить комментарий —
авторизуйтесь